PHỤ LỤC

(Kèm theo Nghị định số 13/2019/NĐ-CP ngày 01 tháng 02 năm 2019 của Chính phủ)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN DOANH NGHIỆP KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi:………………………………………………..

1. Tên doanh nghiệp:

- Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: ……………………………………………………….

- Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có): ……………………………………

- Tên doanh nghiệp viết tắt (nếu có): ……………………………………………………………

2. Trụ sở chính:

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………

- Điện thoại: ………………………………….Fax: ………………………………………………

- Email: ……………………………………………………………………………………………..

- Website: …………………………………………………………………………………………..

3. Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp:

- Họ và tên: ………………………………….. Chức vụ: …………………………………………

- Số chứng minh nhân dân/số thẻ căn cước công dân: …………………………………………….. do………………. cấp ngày ... tháng ... năm ………………

- Điện thoại: ……………………………. Email: …………………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………….

- Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………….

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp:

- Số …… ngày …. tháng ….. năm ………, do ……………… cấp.

- Loại hình doanh nghiệp: …………………………………………………………………………

5. Kết quả khoa học và công nghệ:

- Tên kết quả: ………………………………………………………………………………………

- Nguồn gốc tài chính: …………………………………………………………………………….

- Nguồn gốc hình thành (tự nghiên cứu/nhận chuyển giao): ………………………………….

- Lĩnh vực ……………………………………………………………………………………………

6. Danh mục các sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ: ………………..

…………………………………………………………………………………………………………

7. Tỷ lệ doanh thu từ việc sản xuất, kinh doanh sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ trên tổng doanh thu của doanh nghiệp: ………………..

8. Phần cam đoan: Cam đoan những lời khai trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước các cơ quan quản lý về các nội dung kê khai trong hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------

PHƯƠNG ÁN SẢN XUẤT, KINH DOANH SẢN PHẨM HÌNH THÀNH TỪ KẾT QUẢ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi:……………………………………

1. Thông tin chung:

- Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………………………………

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………

- Điện thoại: ……………………………………………………………………………………….

- Ngành nghề kinh doanh: ……………………………………………………………………….

- Cơ cấu tổ chức của doanh nghiệp: ……………………………………………………………

2. Thông tin về kết quả khoa học và công nghệ:

- Tên kết quả khoa học và công nghệ: …………………………………………………………

- Lĩnh vực ………………………………………………………………………………………….

- Nguồn gốc tài chính: ……………………………………………………………………………

- Nguồn gốc hình thành (tự nghiên cứu/nhận chuyển giao): ………………………………..

3. Danh mục các sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ: ………………

………………………………………………………………………………………………………

4. Điều kiện đảm bảo thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ và hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp:

a) Điều kiện về nhân lực hoạt động khoa học và công nghệ:

- Danh sách nhân lực/chuyên gia hoạt động khoa học và công nghệ của doanh nghiệp (nêu rõ trình độ học vấn) ……………………………………………………………………

- Danh sách các tổ chức, viện, trường có liên kết thực hiện hoạt động khoa học và công nghệ với doanh nghiệp (nếu có): ………………………………………………………

b) Điều kiện về hạ tầng kỹ thuật:

- Danh mục đất đai, nhà xưởng, kho bãi hoặc phương án liên kết, thuê nhà xưởng, kho bãi phục vụ cho hoạt động của doanh nghiệp: ………………………………………….

- Danh mục thiết bị, máy móc hoặc phương án liên kết, thuê thiết bị, máy móc phục vụ cho hoạt động của doanh nghiệp …………………………………………………………….

5. Tỷ lệ doanh thu từ việc sản xuất, kinh doanh sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ trên tổng doanh thu của doanh nghiệp (đối với doanh nghiệp quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định này):

- Doanh thu từ việc sản xuất, kinh doanh sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………………………………

- Tổng doanh thu của doanh nghiệp: ……………………………………………………………

- Tỷ lệ doanh thu từ việc sản xuất, kinh doanh sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ/tổng doanh thu: ...%

6. Đối với trường hợp công nghệ do doanh nghiệp nhận chuyển giao, doanh nghiệp giải trình một trong các nội dung sau:

a) Tiếp nhận, ứng dụng kết quả khoa học và công nghệ đã nhận chuyển giao vào quá trình sản xuất, kinh doanh ………………………………………………………………………

b) Cải tiến, phát triển công nghệ hoặc cải tiến, phát triển sản phẩm ………………………

Mẫu số 03

GIẤY CHỨNG NHẬN

DOANH NGHIỆP KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Số: ………./DNKHCN

Cấp lần đầu: ngày.... tháng... năm ...

Cấp thay đổi/cấp lại lần thứ...: ngày... tháng... năm ....

Tên doanh nghiệp: ……………………………………………………………………………….

Tên doanh nghiệp bằng tiếng nước ngoài (nếu có): …………………………………………

Tên doanh nghiệp viết tắt (nếu có): …………………………………………………………….

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: số …… ngày …… tháng ……. năm……………

Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………………. Fax: …………………………………………….

Danh mục sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ:

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP THAY ĐỔI NỘI DUNG/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN DOANH NGHIỆP KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi:………………………………………..

I. THÔNG TIN DOANH NGHIỆP

1. Tên doanh nghiệp:

- Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: ……………………………………………………….

- Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có): ……………………………………

- Tên doanh nghiệp viết tắt (nếu có): ……………………………………………………………

2. Trụ sở chính:

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….

- Điện thoại: ……………………………………. Fax: ……………………………………………

- Email: ………………………………………………………………………………………………

- Website: ……………………………………………………………………………………………

3. Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp:

- Họ và tên:………………………………………. Chức vụ: ……………………………………..

- Số chứng minh nhân dân/số thẻ căn cước công dân: …………………………………………….. do ……………. cấp ngày ... tháng ... năm …………………

- Điện thoại: ……………………………………….. Email: ………………………………………

- Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………..

- Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………..

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp:

- Số …… ngày ……. tháng ……. năm …….., do ……… cấp.

- Loại hình doanh nghiệp: …………………………………………………………………………

5. Giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ của doanh nghiệp:

- Cấp lần đầu số:…………………………………..ngày …………………………………………

- Cấp lại lần thứ………………………………………ngày ………………………………………

II. DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP THAY ĐỔI NỘI DUNG GIẤY CHỨNG NHẬN DOANH NGHIỆP KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

1. Lý do thay đổi nội dung Giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ:..........

………………………………………………………………………………………………………..

2. Doanh nghiệp đề nghị thay đổi các nội dung sau trên Giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ:

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

3. Trường hợp doanh nghiệp khoa học và công nghệ bổ sung sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ, doanh nghiệp kê khai các nội dung sau:

a) Kết quả khoa học và công nghệ (nếu có):

- Tên kết quả: ………………………………………………………………………………………

- Nguồn gốc tài chính: …………………………………………………………………………….

- Nguồn gốc hình thành (tự nghiên cứu/nhận chuyển giao): …………………………………

- Lĩnh vực: ………………………………………………………………………………………….

b) Danh mục các sản phẩm hình thành từ kết quả khoa học và công nghệ cần bổ sung: …………………………………………………………………………………….

III. DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN DOANH NGHIỆP KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Lý do đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ: ……………

…………………………………………………………………………………………………………

Doanh nghiệp chúng tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các nội dung kê khai trong hồ sơ đề nghị cấp thay đổi nội dung/cấp lại Giấy chứng nhận doanh nghiệp khoa học và công nghệ.