PHỤ LỤC 01

BẢNG ĐỐI CHIẾU THAY ĐỔI MỨC HƯỞNG BHYT TỪ NGÀY 01/01/2015
(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)

Hướng dẫn đối chiếu:

1. Căn cứ vào mã đối tượng để đối chiếu mức hưởng mới

Ví dụ 1: Ông A mang mã đối tượng cũ là KC, đối chiếu vào bảng trên thì mức hưởng mới sẽ là mức hưởng số 2.

2. Đối với các đối tượng mang mức hưởng cũ, ký hiệu bằng số 1, 2 thì mức hưởng mới vẫn theo mức hưởng 1,2

Ví dụ 2: Ông B mang mã thẻ BHYT cũ là DN 2 khi đi KCB BHYT thì mức hưởng vẫn là mức hưởng số 2

3. Đối với đối tượng được cấp thẻ (còn thời hạn sử dụng sau ngày 31/12/2014) theo mức hưởng cũ, ký hiệu bằng số 4 thì được hưởng quyền lợi tương đương mức hưởng mới, ký hiệu bằng số 2.

Ví dụ 3: Ông C mang mã thẻ BHYT có ký hiệu là TN4, thẻ được in trên mẫu thẻ cũ, khi đi KCB được thanh toán theo mức hưởng mới được ký hiệu là số 2.

PHỤ LỤC 02

(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)

Đơn vị/Đại lý:………………………………, Mã đơn vị/Đại lý:………………

Địa chỉ:…………………………………………………………………………..

Ghi chú:

- Nội dung tại cột 7 và 8: ghi tương tự như thông tin ghi trên thẻ BHYT;

- Nội dung tại cột 13: ghi các mã số thẻ đã cấp cho từng cá nhân trong thời gian tham gia 05 năm liên tục (tính đến thời điểm đủ 05 năm liên tục)

PHỤ LỤC 03

(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI……………………

GIẤY XÁC NHẬN MIỄN CÙNG CHI TRẢ

(Kèm theo Công văn số …/BHXH-CSYT ngày .../.../… của BHXH Việt Nam)

BHXH………………(1).

Xác nhận Ông (Bà):

Ngày sinh: .../…/…                    Giới tính:

Địa chỉ:

Đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên: Từ ngày …… tháng …… năm .... đến ngày .... tháng .... năm …… (tính đến thời điểm đi KCB trong năm) là: ……(2) năm ……(3) tháng ……(4) ngày.

Đã có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục đến thời điểm đi KCB (trừ trường hợp đi KCB không đúng tuyến): ………(5) (đồng).

Giấy này có giá trị sử dụng từ ngày … tháng ... đến ngày 31/12/… (6).

(Người tham gia BHYT có trách nhiệm lưu giữ Giấy xác nhận miễn cùng chi trả để sử dụng đi KCB cho các lần KCB trong năm)./.

Ghi chú:

- (1) là tên cơ quan cấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả.

- (2), (3), (4): Ghi số năm, số tháng, số ngày đã tham gia BHYT liên tục.

- (5) là số tiền người tham gia BHYT đã cùng chi trả.

- (6) là năm cấp Giấy miễn cùng chi trả.

- Bộ phận giám định BHYT căn cứ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục” do bộ phận thu nhập trên chương trình quản lý đối tượng (SMS) và số tiền cùng chi trả (có chứng từ hợp lệ) để lập và trình lãnh đạo cơ quan BHXH cấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả cho người tham gia đủ điều kiện quy định.

- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được in trên khổ giấy A5.

PHỤ LỤC 04

(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI………………

GIẤY HẸN CẤP, CẤP LẠI, ĐỔI LẠI THẺ BHYT

(Kèm theo Công văn số ……/BHXH-CSYT ngày .../.../… của BHXH Việt Nam)

Bảo hiểm xã hội .... (1) đã nhận hồ sơ của ông (bà).............................................................

.......................................................................................................................................

Ngày sinh: .../…/...                                Giới tính:

Địa chỉ:

Mã thẻ BHYT: …………… có giá trị sử dụng từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…

Nơi đăng ký KCB ban đầu:

Đề nghị:

Cấp mới □                     Cấp lại □                       Đổi thẻ □

Giấy này được sử dụng thay thế thẻ BHYT và có giá trị sử dụng từ ngày … tháng ... đến ngày 31/12/2014./.

Ghi chú:

- (1) là tên cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ.

- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được in trên khổ giấy A5.